障害者差別解消ピアサポートご相談フォーム

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性別（生物学上）	男女未回答自由記述（以下にご記入ください）
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障害種別（当てはまるものいくつでも）	肢体視覚聴覚内部精神発達知的慢性疾患/難病その他
障害者手帳	あるないその他
障害者手帳の等級	級
相談者の立場・属性	本人家族介助者友人その他
ここを知った方法	インターネット紹介（誰から：以下にご記入ください）その他（以下に具体的にご記入ください）

相談内容

問題が起こった日時（いつ）（必須）
問題が起こった都道府県（どこで）（必須）
問題が起こった場所（必須）
発言・行為を行った個人・団体（だれが）（必須）
発言内容や受けた行為（具体的に、何をされたか）

相談窓口の活用の有無

上述の差別を受けた際、あなたは公的な相談窓口を活用しましたか？	はいいいえ
「はい」と答えた方へ‐どこへ相談しましたか？	省庁都道府県市町村その他：
相談窓口の対応状況を教えて下さい。	相談中相談したが解決しなかったその他 :
「いいえ」と答えた方‐活用しなかった理由を教えてください。

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