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優生手術を考える道民集会
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（ビル・アパート・マンション名 等）
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ＦＡＸ：
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E-mail：
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E-mail（確認用）：
（上記のアドレスをもう一度入力してください。）
介助者を同伴しますか？：
同伴します
(
0
1
2
人）
同伴しません
車いすユーザーですか？：
いいえ
はい（手動タイプ）
はい（電動タイプ）
介助犬を同伴しますか？：
いいえ
はい（盲導犬）
はい（介助犬）
はい（聴導犬）
データ資料を希望しますか？：
はい
いいえ
※視覚障害者のみとします。
手話通訳を希望しますか？：
はい
いいえ
要約筆記を希望しますか？：
はい
いいえ
連絡事項：
＜留意事項＞
＊団体での申込みの場合は、当日出席する団体代表者を氏名欄に記載し、上記の＜連絡事項＞に参加者名と車いす等の使用状況を氏名の後ろに（ ）でご記入ください。
＊駐車場台数が限られていますので、公共交通機関の利用に努めてください。
＊パネルディスカッションに関連する、質問・意見等あれば、上記の連絡事項にご記入ください。当日の議論に反映させます。
※最後まで、ご入力頂けた方はチェックを入れて、下記の送信ボタンを押してください
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