医師免許の場合　旧様式の診断書、新様式の診断書、

$【旧様式】診断書
氏名		性別	男　女
生年月日 	昭和・平成・西暦　年　月　日　年令	才

上記の者について、下記のとおり診断します。
1 視覚機能
目が見えない
　□該当しない	□該当する
　該当する場合において補助的（又は代替）手段があればその内容（できるだけ具体的に）

2 聴覚機能
耳が聞こえない
　□該当しない	□該当する
　該当する場合において補助的（又は代替）手段があればその内容（できるだけ具体的に）

3　音声・言語機能
口がきけない
　□該当しない	□該当する
　該当する場合において補助的（又は代替）手段があればその内容（できるだけ具体的に）

4 精神機能
精神機能の障害
　□該当しない	□専門家による判断が必要
　専門家による判断が必要な場合において診断名および現に受けている治療の内容ならびに現在の状況（できるだけ具体的に）

3 麻薬、大麻又はあへんの中毒
　□なし	□あり


診断年月日　平成　年　月　日　※詳細については、別紙も可
医師
病院、診療所又は介護老人保健施設等の名称
所在地　　　　　Tel
氏名       （捺印）
※本様式は、医師用。資格に応じて診断項目は変わるので、注意されたい。


$【新様式】診断書

氏名		性別	男　女
生年月日 	昭和・平成・西暦　年　月　日　年令	才

上記の者について、下記のとおり診断します。
1 視覚機能
　目が見えない　□該当しない	□該当する

2 聴覚機能
  耳が聞こえない　□該当しない　□該当する

3 音声・言語機能
　口がきけない　　□該当しない　□該当する

4 精神機能
　精神機能の障害　　□該当しない　□専門家による判断が必要

5 麻薬、大麻又はあへんの中毒
　□なし	□あり

診断年月日	平成	年	月	日	
医師
病院、診療所又は介護老人保健施設等の名称
所在地　　　　　Tel
診療科
氏名       （捺印）

【注意事項】
※必ずどちらかにチェックマークを記入してください。
※業務を行うにあたり支障がないと診断した場合は、「該当しない」を選択してください。
　なお、既往歴があっても業務を行うにあたり支障がないと診断した場合は「該当しない」を選択してください。
※「該当する」「専門家による判断が必要」にチェックマークを記入の場合は下記を参照してください。
（１）【専門医による詳細な診断書を別途ご用意の上、併せて提出してください。】
（２）診断書には、下記の内容を記入してください。
・診断名
・現在の具体的な治療内容（治療期間、服薬名および量）
・症状の安定性（補助的又は代替手段があればその具体的内容）
・業務への支障の程度
・その他の特記事項（あれば記入してください。）
※診断医師の氏名欄について、診断医師が自筆で記入したものでない場合には、必ず診断医師個人の印を押印してください。
※本様式は医師免許申請用。職種に応じて診断項目は変わるので、注意してください。