|
障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会（第11回）
2003年11月14日
（これは傍聴の内容を要約したメモであり、発言記録ではありませんので、その点ご留意ください。）
議題 （１）報告事項
・平成１５年度ホームヘルプ予算の執行について（事務局）
（２）サービスを適切に供給していくためのシステムの在り方について
・相談支援、ケアマネジメント、サービス調整等の現状と課題
（３）地方３団体からのヒアリング
・全国知事会より浅野知事からの発言
（４）その他 ■座長
第１１回の検討会を開会させて頂きたいと思います。大変忙しいなかをお集まり頂きありがとうございます。
■事務局
出欠状況、資料説明をお願いします。大熊委員、大森委員が欠席、高橋委員が遅れて来られます。
今回の議題は前回の宿題だったホームヘルプサービス予算の執行状況、次にシステムの在り方、ケアマネジメント等について、議題３は地方三団体からのヒアリングということで全国知事会、宮城県の浅野知事にお話を頂きます。
お手元の資料ですが、資料１が本年度ホームヘルプ予算執行状況、２、３が相談支援やケアマネジメントの議論のたたき台として整理したものです。４は、全国知事会から頂いているものです。５は、前回の議事概要です。
中西委員から頂いた資料、前回東京都の有留委員から頂いたホームヘルプの実施状況の資料です。
■座長
それでは、Ｈ15年度ホームヘルプ予算の執行について事務局からご報告をお願いします。
■事務局
お手元の資料１をご覧下さい。今年の4月と5月のホームヘルプ事業実績の全国的な集計予算の状況について集計したのが、その二つの数
字です。４月が53.3億。５月が59.9億。事業費ベースなので国庫補助金としてはその半分です。
東京都のように６月の実績が、５月を下回る自治体もあれば、６月以降も伸びている自治体もある。各都道府県の話を聞くと、地域的な差が見られる状況。確定的な所要経費の見込みを立てるのが困難ではあるが、単純な過程計算として、かりに6月以降も5月の伸びになったとして、11ヶ月分を国費でみて330億円弱という数字になる。一方、（２）の国の予算措置だが、11ヶ月予算で278億円を計上している。これを12ヶ月ベースにすると303億円。注にあるが14年度の予算額と比べると、15％の伸び。交付決定額と比べると、約3割増の事業費を確保
している。
もし、５月の実績が6月以降も続くとすると２割くらいが不足となる。
今年度の予算執行を考えるうえで、正確に執行額を見抜く必要がある。6月以降の状況を把握していない自治体も多いと聞く。引き続き状況分析をすすめていきたい。今年度の予算措置との関係では、予想を上回る伸びがある。(3)の予算執行の考え方にあるように、他の予算費目からの流用など今後最大限の努力をしていきたい。
配分については１５年３月時点の金額は確保するという従前額確保を原則として、各市町村の利用状況に応じてできるだけ公平に分配していきたいと思います。
２～３ページにデータをつけさせて頂いています。前回、大濱委員から１４年度と比べてどうかという提起がありました。措置時代の数字は、総利用者数が分からないといった制約があります。また区分の見直しも行っているので、比較がしにくいが、国庫補助の交付決定のデータを単純に割ると費用は月当たり４０億弱だった。34.6％の伸び。利用時間数は160万時間強が171万時間強となり、これは7％の伸び。
１時間当たりの費用が２５％の伸び。
前回の指摘に基づいて利用人数と利用時間から求められる一人当たりの利用時間数を出したのが前回出した資料と違うところ。比較の観点から障害児は除いている。総利用時間数は156時間から165時間、約 6％の伸び。一人当たりの利用時間数は全身性では83時間から日常生活支援でみて135時間と伸びているが、それ以外は同水準。
H15年の5月までの調査から、支援費の支払い状況を障害別に見ると、身体障害者が83％、知的10.9％、障害児6.1％。表の見方としてたとえば、移動介護(身体介護)は、13％のシェアになっているが、利用者数のシェアは８％、時間数のシェアは9％ぐらい。これは、単価が高いことがある。
■座長
只今の説明についての質問、意見があれば。
■中西委員
非常に財政的に逼迫した状況だと思います。我々としては現在ある生活をどうやって維持していくか、死活問題にかかわる。国としては、この検討会の立ち上げ自体が、国庫補助基準ということが発端ということも含めて考えると、障害者団体７団体から大臣向けに要望書を用意しました。日身連・森さんから説明を。
■森委員
７団体を代表して、朗読させて頂きます。（別紙７団体要望書）
■事務局
要望を頂きありがとうございました。支援費制度サービスが伸びていることは基本的に評価すべきことだと思います。
本日の閣議後記者会見も、坂口大臣が支援費制度で全国で利用されるようになってきているのは良いことだという話されています。
究極的な国民の方々の理解と支援をそこなうことなく、最大限の努力をしたいと思います。実務的には、できるだけ必要経費をきちんとする。必要な金額は厚労省内部だけでなく、財務省等も含めて、最大限努力をしたいと思います。
坂口大臣に報告するとともに、坂口大臣も理解をされているので、事務局として最大限の努力を傾注したい。
■座長
坂口大臣も理解をされているようですし、事務局としても最大限努力するということですので、この点についてはこれで終わらせて頂いて、次の議題に移りたいと思います。
■事務局
資料の3から説明。相談支援の体制について、市町村の区域、障害保健福祉圏域、都道府県の区域など現状を説明するために作成した。一義的な相談を市町村が担う。その中には、市町村障害者生活支援事業－367箇所（H15.4の調査）がある。その他支援相談員として、身体障害者相談員、知的障害者相談員、などもある。地域の社会資源として、地域の保健所、医療機関、教育委員会、もうろう養護学校、ハローワークなどこれらも障害福祉に関係している認識の下含んだ。市町村の外側にある、障害保健福祉圏域等は、H15年の予算実施で、精神障害者地域生活支援事業が397箇所、障害児(者)地域療育等支援事業512箇所、知的障害者生活支援事業166箇所がある。圏域の外側にある都道府県は、市町村に対する専門的な技術支援、情報提供、及びサービス調整を行うが、更生相談所（身体69箇所、知的73箇所、児童、180箇所、精神61箇所、H14.4時点）などを設置している。それぞれの段階においては連絡調整会議などがあるという理解をしている。国の役割としては自治体に対する専門的な技術支援としてたとえば障害者ケアマネージメント体制支援事業を実施をしている、ということになっている。
というように各段階において障害者のケアマネージメントの支援体制がなされているということを示している。
資料2の方の説明。これまでの委員の意見や団体や自治体の意見を事務的にまとめた。
障害者基本計画、障害者ケアガイドラインにおける位置づけ、検討会での意見、これまで他団体からいただいた意見をとりまとめている。
（１）障害者基本計画における位置づけについて。
①身近な相談支援体制を構築するため、ケアマネジメントの実施体制の整備や従事者の養成、相談窓口は様々な障害に対応する。
②市町村を中心としたケアマネジメント体制を整備する。
（２）障害者ケアガイドラインにおける位置づけ
①障害者ケアマネジメントを活用した相談支援が必要である。 ②ケアマネジメントは市町村が行うか、委託した相談支援事業が実施する。
③福祉事務所、更生相談所、保健所及び精神保健福祉センターなどでもケアマネは活用べき。
次は相談支援やケアマネジメントについて、いただいた意見、論点を整理したものです。
①支援費制度の円滑な実施には相談支援、地域生活支援体制が必要。
②関係者のケアマネに対する認識が低く、相談支援に関する取り組みが不十分。
③ケアマネの手法を使っている地域が少ない。
④支援費の支給申請・支給決定との関係をどう考えるか
⑤ケアマネの中立性
⑥実施主体はどうあるべきか
⑦ケアマネの資格化
⑧ケアマネも介護保険のケアマネと同様事業として位置づけるか
⑨セルフケアマネをどうするか
⑩社会資源を開発するためのサービス調整会議の仕組みをどう考えるか
■座長
今まで話した内容をだいたい取り上げていると思います。質問や意見があれば。
■早崎委員
障害者ケアマネジメントのことが述べられているが、支援費の需給量を決定する段階でトラブルが起きている。介護保険であれば、調査員の制度が審査の部分にあるので、客観的に見た項目に基づいて、医療系の指示書があり利用者に代弁するような形で大きく5項目について直接的に述べる機会がある。
マネジメントの前に、調査の段階での客観性をどこで保たれるのか。こういう理由で必要なのですということで、福祉事務所に来られて、訪問調査をするが、行政だから公平中立が保てているというのは問題ではないかと思います。
その部分を解決して、その後に個別援助計画を立てる段階でのマネジメントをどうするかはしかるべき問題だが、支援費の場合はその前段階があいまい。
■太田委員
中西委員から詳しくあるとは思うが、ケアマネジメントにおける障害当事者の役割をきちんと位置づけたい。ケアマネジメントにおいて一番危惧することは、今回のような状況になったときにケアマネージャーが財政の論理から受給量、介護を低くするという考え方になってしまうこと。やはり、ケアマネージャーは当事者が何が必要であるか、社会で生活するに当たり、人間らしく暮らしていくに当たり、何が必要であるかをマネジメントするべき。決して財政状況に左右されてはならない。そういう観点から言えば、自立生活センターなど、一番自分たちのニードを感覚的に、直感的に、経験的に分かる当事者組織の役割を当事者の役割をきちんと位置づけないと、今までの障害者福祉の踏襲になってしまうのではないかと考えます。
■中西委員
今日、提出した資料を見ながらお願いしたいと思います。
ケアマネジメントとは何かということから話を始めないといけないと思う。この議論の経過が、介護保険のケアマネジメントと並列で議論されてきた。
高果たして高齢者のケア真似と障害者のケア真似はいっしょなのかという議論が4年間あって、根本的には質が違うということがはっきりした。これは、コンサルタント業務としてやるべき話。情報を提供して、選ぶのは障害者。最終的な選択は障害者であって、それはケアコンサルタント業務。高齢者はいかに36万円の中に落とし込むかというのが主な業務になっている。これも本来のケアマネの業務とは違うと思っているし、（障害者のケアマネのあり方を検討することは）日本においてケアマネは本当にあるのかということが問われるのだと思っています。
東京都のケアまねの養成テキストを資料として提出したが、これは、障害者団体が入って作った先進的なケアマネの姿。障害者の希望する生活を実現するためにケアマネジメントはある。障害者が決められることもマネジメントしてしまうと、庇護の対象になってしまい、まずい。一定の期間、本人の要望に沿って、それが終わったらケアまねが終わるという、自己消滅系のシステムが望ましい。5ページにケアの4分野を示している。
１介護支援、２住環境、３生活技能、４生産的、創造的
障害者のパワーを減らさないようにならないように、ケアマネジャーが情報提供をして、今までの専門家のようにケアマネジャーが情報を独占するのではなく、障害者に情報を出していくことがケアコンサルタントの役割といえる。
高齢者と障害者ケアマネジメントの違いは、障害者はこれまで施設、在宅のもとで庇護されていたために失敗や事故をおそれる。そこから当事者の主体性と自己決定を尊重して、エンパワメントしていく必要がある。
ケアプランづくりが目的ではなく、ニーズ発掘をしていく過程を通じてエンパワメントしていくことが重要。
ニーズ発見は本人がやるのも難しいのに、専門家が客観的に面接してできるものではない。
障害者と高齢者は根本的に違うのは生活経験がないこと。
ケアマネジャーの中に高齢者は３０分きいたら分かるが、障害者は２時間聴いても分からないという。それだけ障害者は保護と管理の下に置かれ続けてきた歴史がある。そうしたことを配慮してもらいたい。
知的障害者もセルフマネジメントが必要だということ。自分で自己決定していく部分をどんどん増大していくこと、ケアマネジメントが自分でできる人、できない人と分断しないでほしい。
6ページ、セルフマネジドケアのハンドブックの目次を載せた。ここにモデルの概念図がある。
一番上の全面的ケアマネジメントは国が考えていること。
二番目は部分的ケアマネジメント、その次はセルフケアマネジメント。本人が統括してやっていく。ケアマネの限定をせず、本人が選ぶ
ことをベースとしてセルフマネジメントへ徐々に導いていくことが重要である。
セルフマネジドケアハンドブックの目次を見ると、セルフケアマネジメントのイメージがわかる。
セルフマネジメントをする為に、自分の介助モデルを客観的にみてやってみるといったことを自立生活プログラム等の中でやっている。
また、介助サービス制度の理解から介助者の募集方法。面接のテクニック。実際も事業者と相談して、介助者の採用をやっている場合が多い。それから介助者とのつきあい方をロールプレイで学ぶ。障害別のトレーニング方法もある。
対人関係ということについて介助者とのコミュニケーションの方法やトラブル処理の事例、トラブルが起こった場合どうするか。採用にあたって事前にきかないといけないこと、外出、金銭的な取りあつかい等々個々のトラブルについても勉強していく。
こうしたこともやっていかなくてはならないのだろう、と思っている。
■座長
それでは、ここで全国知事会の浅野知事がお越し頂いたので、ご意見を聞かせて頂きたいと思います。
■浅野知事
この場にいて、非常に興奮しています。メンバーを見るとお友達が沢山いる。今日は全国知事会という立場、宮城県知事、元障害祉課長という立場で。
本日、「支援費制度移行後の障害者福祉施策の問題点と今後の方向性」ということについてお話させていただくにあたって、急遽、資料をまとめさせて頂きました。社会文教委員会に属する県だけでなく、全都道府県に意見を求めたものも反映させています。
制度実施１年目で、制度の存続が危ぶまれるというのはいけない。財源を確保しないといけない。
サービスの基盤整備だが、グループホームについては大変に各自治体ともにやる気満々になっている。しかし、国庫補助が不透明なので、新規申請をやめる自治体も多い。宮城県でも110箇所から19箇所増やして219箇所、全国平均2倍くらい対人口割合を見込んでいるが、その19箇所をどうすかを危ぶんでいる。
デイ、ショートについては地域差が大きい。
障害者プランの方向は施設から在宅だが、そのために財源配分の変更を諮らないといけない。2番はケア真似。障害者に対するケアマネジメントの充分な位置づけがなされていない。市町村障害者生活支援事業などが一般財源化されたことで困っているのはご承知のとおり。
国庫補助基準については、大問題。ニーズが高まったにもかかわらず、財源がありませんということでは、これで支援費全体の信頼性が揺らぐことが心配。結果として地方自治体の押し付けになるので到底納得できるものではないという結論。
その他としては、多額の財源不足を考えても、介護保険制度の見直しの議論の中で、支援費の根幹を介護保険に取り込んだらよいのではないのかということとがある。主に財源調達と、保険料量負担ということを景気とした障害者問題に対する健常者の当事者意識を促す意味でも介護保険に巻き込んだらいいのではないか。
追加的に、宮城県の状況。特に在宅サービスが大幅に増えた。14年度と15年度の比較でいえば、特に知的障害者と障害児のホームヘルプが増えた。前年の2倍以上。在宅全体では3割ぐらい。そのほとんどが知的障害者と障害児のホームヘルプ。ショートステイは前年比3割増。
グループホームは先に述べたとおり。
心配しているのは、まずは今年度の国庫負担の見通し。全国的に在宅サービスの需要が大幅に増えたが、国の予算が大幅に不足する見通しが示されている。今年度の国庫負担額の内示が延期されている。ここで問題にしたいのは義務的経費と裁量的経費。中西委員が前から提起されている。施設経費については義務的経費として足らなければ補正もするということになっているのに、在宅経費はなぜか裁量的経費として分類されていて、補正の可能性も薄い。結果として恐れているのは、市町村が自前で出す。歳入欠陥におちいる。泣き泣きやるか、泣き泣きサービスを切り捨てるか。
来年度はどうするのか。特に知的障害者のグループホーム。プランの目標すら達成が危ぶまれる。冒頭にも言ったが、ちゃんと必要な国庫負担をしろというだけではすまない。将来的にも毎年度同じ状況が来る。介護保険見直しのなかで検討せざるを得ない。中西委員を前にしても同じ事を言わせていただく。精神障害者についても、総合的な検討が必要だと思います。
支援費制度はいい制度です。今まで寝ていた自治体にメッセージを付けて制度として動き出した制度。寝た子がおきてしまった。これはいい意味。しかし、ミルクが足りない。寝た子はおきるべきだが、ミルクが足りない状況にある。問題点はそれだけではない。義務的経費と裁量的経費は根源的問題だと思っています。
国が親、市町村が寝た子、都道府県はお兄ちゃん。義務的経費、裁量的経費の問題は、やはり施設重視であるのは紛れもない事実。寝た子を起こしたのは、在宅重視ですよと起こしたのに、裁量的経費ですよ（「ミルク（財源）」はありませんよ）とするのはお兄ちゃん（都道府県）からみてもどうかなと思います。
宮城県で言うと、船形コロニー解体宣言を出した。解体した後、地域でどう支えるか。それは支援費制度で支えるわけだが、解体後の姿に戸惑いを感じている。
もうひとつ。「市町村障害者生活支援事業、療育等支援事業の一般財源化」の問題だが、一方においては知事会においては補助金の廃止を言っている。ひも付きの補助金をやめて、財源を自治体で確保して、自治体でどのように使うかを考えるというのが三位一体の改革の方向性であるため。われわれは「市町村障害者生活支援事業、療育等支援事業の一般財源化」反対しました。この支援事業はまだまだ浸透していない始まったばかりの事業だからです。宮城でも身体で2箇所、知的で7箇所、69市町村の中のわずかしかやっていない。一般財源化す
ると、やっているところは薄くまくことになる。一般財源化するのであれば、どの市町村でもこの事業が実施されてからからでなければこの状況は予想できるもの。このタイミングにおける一般財源化はひどいといわざるを得ない。
■座長
手短に質問、意見を。
■大濱委員
一般財源化、裁量的経費・義務的経費の問題については全く同じように考えている。本当は、支援費制度移行の時点で、義務的経費化がなされるべきだと思う。
介護保険の見直し議論の中に入れると言っておられるが、私たちは現時点で時期尚早と考えている。 障害者と高齢者のライフステージは全く違う。介護保険の組み込みありきではなく、消費税等も含めて全体の国の財政の見直しの中に義
務的経費であるという視点で、付け加えて頂きたいと思います。
■佐々木さん（オブザーバー）
知的障害者の生活にはまだまだホームヘルプが必要です。まだまだ、働いたお金を設けている人が少ないのに、介護保険になると、ヘルパーを使うとお金をとられると思い、心配です。知的障害者にとってヘルパーは重要です。
■浅野知事
今言われたのは大正論です。それに比べて私のは正論マイナスαですから、私の方が負ける。支援費制度一年目でこんな状態ですから、まず財源確保しましょうということで言っています。
ただ、今言われたのは、１割負担、障害者に対するサービスと高齢者のサービスは違うでしょうという提起、それは検討可能でしょう。
問題は財源確保。税金でいくのか保険料でいくのか。
消費税に何でもかんでもよってたかっていくのはどうなのか。今後も安定した財源でしょうか。
もうひとつ大きいのは、国民の連帯の問題です。消費税に、払っている時に、障害者の在宅生活のためと想像させるにはかなり大変。介護保険は、これは高齢者が介護が必要になった時に使われるというイメージ。
介護保険は目的税だから、むしろ障害者問題は一部の問題ではなくて全体の問題にしていく大きな契機になる。
作戦ということで、提起をしています。ただじっくり議論していく問題だとは思っています。
■谷口委員
私も介護保険、財政問題と考えている。障害者と高齢者の数的な問題で言うと、障害者は少ない。数で言うと５分の１。介護が必要な人となるともっと少なくなる。
そうすると、一斉に入って、徴収年齢を引き下げると、財政的には豊かになるが、国民全体のことを考えると、高齢者に障害者が利用される気がする。障害者だけの保険をつくる、そうすると自己負担、上限も気にしなくてよいのではないかという考えも持っている。しかし、今の現状で可能でないとすれば、支援費制度のメリットを残した上での介護保険の仕組みを考える必要があるのでは。今の介護保険に障害者が入れられるというのとは違うと思います。
■浅野知事
今日は介護保険の問題で話に来たのではない。じっくり話しましょう。
今度は、厚労省と別なところに座り込みをしないといけない、国民全体にアピールする必要がある。
＜浅野退席＞
■中西委員
ケアマネジメントについて制度化すべきかどうか、制度化せずに手法として定着させたことは良かったと思う。しかし、実際には実施場所がなく、研修したケアマネ従事者はほうりだされている。
ケアマネジャーの活動費が必要。ただ、私は人件費は出すべきじゃない、資格化をすべきじゃないとは言っていますが。真の障害者ケアコンサルタントは何なのか。しっかりと勉強はしてほしい。相当な知識は必要で、ケースワーカーは２、３年で変わるが障害者は何十年もサービスを使っている。
何故、我々（障害当事者）を活用してくれないのか。従来の専門性ではなく、障害者を活用して、ケアマネジメント、ケアコンサルタントでもよいから、当事者支援の有効性を認めて、現実的な手を打っていくべきだと思う。このひとつがセルフマネジドケアでありケアマネジメントということ。これを身体だけではなく、すべての障害者に対して地域で動けるような配置を考えていただきたい。身体だけでなく
、知的、精神、全ての障害者にうごけるように配置を考えてほしいと思います。
■座長
他に皆さんからありませんでしょうか。
■京極委員
中西さんの実践については評価をしているものです。高齢者と障害者のケアマネジメントで違いと共通点両方から見る必要がある。共通点については議論で問題にしてしまうのは従来介護者だった人（ケアラー）と専門的な介護を行う人(ケアワーカー)、全体の調整を行うマネージャーの三つを整理してかんがえるべき。そうしないと混乱する。
現行制度のもとの現在の障害者ケアマネジメント、そして、将来、介護保険に一部入った場合、どう考えるかを分けて考えていく必要もある。
■谷口委員
国の障害者ケアマネジメントの委員会に入っています。障害者も高齢者のケアマネジメントも手法は違わない。
中西さんが言っておられるのも、公的介護保険のケアマネジメントと、障害者のケアマネジメントは違うということだと思います。
介護保険のケアマネは上限の範囲内でケアをどう組み立てていくか、障害者のケアマネも、支援費制度を利用する上で必要だということ。生活を組み立てる上で支援費制度のサービスだけを使うのではなく、インフォーマルなサポートの方が向いている場合は、それを使う場合もある。そう考えると、介護保険のケアマネジメントとは異なると整理したいと思います。
■高橋委員
介護保険における、居宅介護支援の一部に使われていて、それを俗称ケアマネジメントと使われている。
私は、ケアマネジメントは同じだと思います。ただ、それを具体的な場面でどう使うか。これまでの縦割りがケアマネにも引きずられている。給付管理以外の部分をケアマネジメントでしっかりやりましょうということを提起しました。
介護保険のケアマネジメントも、本来のケアマネジメントかということがあるので、言葉使いも含めて整理をする必要があると思います。
■村上委員
前回発表した時に、障害者と高齢者は視点が違うと提起しました。ただ、今日のように障害者、高齢者は違うということが強調されると、地域で生活することに困難が生じた人が、今後も生活していく上での支援ということでは、ケアマネジメントは基本的に同じだと考えています。
■座長
本質的に意見が分かれるところがありますが、言葉を整理をすると一定の共通意見が得られる部分もあると思う。
■中西委員
現在の介護保険のケアマネジメントと本来のケアマネジメントは違うということは了解できます。ただ、やはり、高齢者と障害者はライフステージが違う。高齢者は色々な人生を経験されたところ、障害者はこれから色々なことに経験したりチャレンジする。 障害者は高齢者に比べて１００倍のメニューがある。よほど注意してかからないと、高齢のメニューで考えなさいというということになりかねない。
■大谷委員
中西さんの文章の強調点は全くそう思う。が、実は、現在地元で介護保険のケアマネジメント研修をやっておりまして、そこで全く同じことを話しました。つまり、今の介護保険のケアプランを作るのが本来のケアマネの仕事ではない。阪神の優勝を見てみたい（もう一生ないだろう）、墓参りに行きたいとか、高齢者自身もあてがいではいけないわけです。デートもしたいし、特養の中に三角関係もある。高齢者自身にも社会的欲求があります。これを「年寄りだから」と抑えている。自立度と同時に社会活動範囲の広さで考えるべきだと言っている。高齢者ケアマネージャーに対しても枠を超えた議論をしろと私は言っている。
提起されている内容はそうだが、障害者だけに閉じこめてしまうのは、いけない。
■高橋委員
援助論がないと、ケアマネジメント論が成り立たない。地域生活には専門家はいない、生活者はいるが。専門的なリテラシーはあるが、それをどうバックアップするか。
高齢者でさえ、生活世界は介護保険だけではない。そこに、障害者サービス論をどう組み立てるか、人権、尊厳という部分がある。
医療の場合は、全てが医療がおおいつくすということがしばしば起こってきた。精神の検討会では、精神科医は質の高い医療をやってほしい、生活まで管理しないでほしいというのを精神の委員会で聞いた。
障害者を主たるクライアントするケアマネジメントの中で考慮すべきことは何かということで整理をしたいと思います。
■佐藤委員
ケアマネジメントについての問題意識を述べます。
障害者と高齢者は違うということについては、障害者、高齢者で違うというよりも、もっと具体的な場面で遭遇するのは一人ひとりが違うということ。
もうひとつは、ケアマネジャーの問題。これは、介護保険制度が発足するときから、ケアマネージャーを事業者にくっつけるというときから問題はあった。
知的の地域療育等支援事業のコーディネーターの予算は、自立してやれないから、施設に付けた。施設は自分の施設でやれることをプログラムにしていく。始まった時点から欠点が瞬く間に露呈した。多くのコーディネーターの悩みは、施設長に怒られる｢余計なものを持ち込むな｣など。コーディネーター、マネージャーは中立でなくてはならない。しかし、介護保険でも予算の振り分けの上だと思うが、事業者にマネージャーが付随している。
障害と高齢が違うのはそうだが、どうちがうのか。むしろ、中立的な立場でケアマネジメントに携わるということも含めて議論していかないといえないのではないか。
■安藤委員
安藤です。私は、この問題について、基本的に人権意識、権利意識が大切だど思う。日本の場合、国民全体の権利意識がまだ不十分。経済成長に伴って、福祉が発展していく中で権利意識が弱かったと思う。
教育の場で、技術論ばかりで、権利意識等の議論が少ないと思います。
権利意識、人権意識をしっかりと押さえていけば、障害者、高齢者は違うというより、一人ひとりを大切にすることになる。
権利意識を元にどう仕事をしていくかということにつきるのてはないか。
■太田委員
大きな視点で言えば、大谷、早崎、高橋委員のご意見は共有するところが多いと思います。障害者のみが、どう生活したいかという表現が難しいことにサポートする体制を確保すべきという意見になります。そういう意味で専門家が必要ということになります。
しかし、過去の経験からみた時に、えてして専門家は、障害者にとって押しつけがましい対応をすることが多い、行政の末端のような役割を担ってしまうことも現実にある。
私たちは、そういう専門家はいらないよと。私たちが利用する、ある意味障害者、高齢者、児童を問わず、利用者自身が主体的に利用できる、押しつけがましく管理されるというのではない。
専門家の問題点は、属性とか制度で見てしまう。
障害者にはこういう傾向がある、高齢者とは違うと言い切れない部分がある。
制度の利用者だからこういう生活をしなさいというような押しつけがましいことをしてほしくない。
その時に、現実に当事者組織、当事者運動があるわけだから、そこときちんと連携をし、学びながら、やることが必要ではないかと思います。
■中西委員
ケアマネジメントとか、心理ソーシャルワーカーとか、ＭＳＷを整備すれば障害者が地域で生活できるという幻想があると思う。
そうではなくて、なぜ、本人のエンパワメントをしないのか。
障害者と高齢者のケアマネジメントについて調査をした。高齢者は６割が家族が決めている。本人の意向とは関係ない。デイケアも家族のレスパイトのために出される。
障害者は９２％自己決定しているのに比べらたらひどい率。
次の世代のための介護保険やケアマネジメントを考える必要がある。ビートルズ世代の高齢者のケアマネジメントは、今のケアマネジャーでは対応できない。
■村上委員
名前は何でもよいが気になるのは、居宅サービスについては使っている人と使っていない人の差が激しい。その原因としては、知的障害の場合、施設が拠点となっているが、その歴史的経緯を見ると小規模作業所から法人化してきている。そうしていると、親や本人の愛着がある。単一のサービスしかもっていない場合、よその法人のサービスを利用しづらい状況がある。
■室崎委員
地域生活をわれわれの子供がしているなかで、相談がいろんなサービスにつなげてくれることが大事。親としては、それがあるから、施設とは違う安心を求めることができる。
私たちのところでも、老人施設を持っているが、そこにケアマネジャーが配置されている。そうすると、セールスマンのようになって、ここに持ってきたいというようになる。
介護保険のケアマネジメントとは違う、地域生活を進めていく上で、中立的な立場からの支援センターがほしいと思う。
もう１つ、市町村障害者生活支援事業について、これも中立ではなくて、施設に付随しているから、われわれの情報に入っている中には、あまり相談に使っていないで事務費にうまく使っているところもある。施設から離した所でのマネジメントが必要。
■大谷委員
中立的な相談体制をというご指摘があった。②と⑨の関係ででたご意見だと思うがこれは⑤につられた意見だと思う。
ケアマネジメントは利用者中心であるべき。事業者との契約も高齢者は違法だが、家族がはんこを押している。単に組織的、形式的にではなくて、利用者本位を明示するべき。中立的という表現は介護保険の事業としての位置づけに引っ張られるから注意した方がよいと思う。
■谷口委員
きらりんくは、サービスを持たない相談事業を行っている。サービスを持たない相談事業は財政的に大変。毎年、給料をどう払うか、一般財源化で大変。
良い仕事をすればするほど、利用者が増える。私たちのところで５００人。制度では職員は１人、他はアルバイト。しかし、バイトに生活を任せられるかというと難しい。
一人が４５０、私が３０、もう一人が２０ケース。
地域支援のモデル事業の最終型といっている、サービスと別の相談体制を確立するためには財政基盤がないと、中立型というのは難しい。
■板山副座長
地域生活支援センターをやっている。利用すべきサービスのメニューがないことが問題。ケアマネジメントは手法であって、障害者が地域で生活できるプログラムを作ることが目的。シエンヒの仕組みの中でケアマネを作っていくのであれば、どうしていくか。ケアマネージャーがどういう立場に立つかは大いに議論してほしい。ケアマネの必要性は共通理解できる。
■山路委員
東京都の運営適正化委員会にも入って苦情処理担当をしている。その中の一つに、全身性障害者でサービスを利用していたが事業者から打ち切られたという相談があった。
支援費制度は利用者が選べるはずなのに、結果的に事業者が選べるという事態が起きていることに驚いた。
問題は、その時に、市町村が相談に応じない。当事者間の契約ということで、なかなか応じない。そうした場合の、相談支援体制が必要になるとは思う。
■有留委員
東京都３区で利用援助のモデル事業を進めてきた。施設から地域移行をするにあたって、資源をコーディネートすること、重複障害で制度の谷間にある場合に有効に機能している。
相談支援だけでなく、評価も行う。サービス、利用上の問題など年度末に向けて報告をまとめて、来年度は１０カ所くらいで行う。
国でもモデル事業で、生活支援事業で２年間で限定。区市町村で体制を組んだら、３年目以降の財政基盤の見通しが無いということ、やりたがらない。
また一般財源化ということの中で、普及のカーブが停滞、縮小してきている。資源を育てていく発想が必要。
■森委員
現場を預かる者として、ライフステージの問題が大きい。その時に、フォーマルサービスだけでは生活が成り立っていかない。インフォーマルサービスを、時には当事者団体もかかわってつくっていく。
高齢の場合は、小規模多機能というのが一つの形になってきた。
障害者は、インフォーマルなサービスも含めて考えていくことで具体的になっていくのではないかと思う。
■座長委員
個別な成功例、失敗例を出していただいたほうがいいと思う。中西さんもセオリーが先にあるわけではなく、豊富な経験に基づいて話されている。
■早崎委員
全国社会福祉協議会が、支援費制度に入るために、身体、知的障害者の利用を進めていくためにどうしたらいいかをまとめている。７００円です。
東村山市のように、利用者が問題を抱えた時に、色々な関係者のアプローチを入れることは大切だと思う。
支援費制度を使うのに、色々な人に調整してほしい。その時に、個別援助計画を立ててほしい。その時に、マネジメント検討機構は善意な自治体では進んでいるが、そうでないところはない。そこでトラブルがおきているのてはないか。結局、システム化されていない。意見が言えない。私たちのところの全身性障害者は、日常生活支援を入れてやりたい、私たちも支援したが、結局、サービスが低下しないために日常生活支援にしてしまう。
出来る人と出来ない人がいるというのだから、検討委員会は作るべき。
■有留委員
東京都の支援費利用援助モデル事業は板橋区、足立区、葛飾区でを行った。ケアマネシステムと違うところは評価会議ということで学識経験者、社協、当事者などをいれて、制度運営、サービス提供方法、援助困難なケースぬ対してどうしたらよいのかということを事例を重ねた上で総括して提言していく。次回に、まとめてお話をします。
■佐藤委員
特に、そういうフォーマルな委員会はないが、相談機関が老人も含めて三障害の総合相談窓口がある。３６５日、２４時間、相談を受けたら、関係機関の人を招集する。
相談機関が持っているある種の権威に協力するようになっている。
最近の事例ですと、ある２３際の重度の身体、知的の重複障害。お母さんが癌になって、急死に近い状態だった。適切な時に、医療機関に行かなかったのは、自分が倒れたら施設に行かざるを得ないということがあったのだと思います。
残念ながらお母さんがなくなった後、お父さんはもう一人ひきこもりぎみの子供も抱えていたのですが、妻の思いを引き継いで何とかやっていきたいということで、普段はお父さんが面倒をみて、外は施設など、すべてのメニューを使い切って、施設の職員のボランタリーな部分も使っている。彼がこのまま家で生活をしていきたいということからスタートするとやっていける。安定的に彼を支えていくためにはグループホームなどが次の選択肢としてあがってくる。ニーズの変化によって地域も変えていく。
それができるのは、総合相談窓口が良い意味での権威がある、それと有能なスタッフがいたということ。
■板山副座長
中西氏が言っている、セルフマネジメント方式について、支援費制度の中に位置づけられるかどうかというのは基本的な問題。
事業者がやるのはおかしい、市町村がやっているのもおかしい。だが、支援費制度でやる時に、セルフマネジメントが認められるかどう
か、時間をかけて議論をする必要がある。
■小田島さん（オブザーバー）
ケアマネジメントについて、どこでやって、介護保険との関係が分からないので教えて下さい。
■中西委員
ケアマネジメントを介護保険とかぶしたくない。本来のケアマネジメントは、有り余るサービスの中でどういう生活をしたいかというのが本来のケアブランつくりの基本であるべきだが、障害者の場合、サービスが無いなかで、プランがあり得るのかな。サービスをつくりあげながら、進めていく。
私たちは、お金を持ち出しをしながら、知的障害者の支援をやっている例もある。
小田島さんが言った地域生活を進めるために、知的障害者がグループを作っていくのも必要だ。当事者エンパワメント、リーダー育成も必要。当事者エンパワメントの仕組みを入れていこうと考えていたが、頓挫した。
今の地域生活支援モデル事業を２年で終わらせるのではなく、継続していくことが、相談事業の一般財源化と違う形になる。
ケアマネジメントが入ると、また介護保険との組み込みの恐れがあるため、ケアプランを義務づけたり、ケアマネジャーの人件費というよりも、相談事業で対応できるようにするということがよいと思います。
■太田委員
板山さんの問い掛けに対して、別の答えになるかと思います。
福祉は、必要な人が利用する、必要でない人は利用しない。
障害者、高齢者だから、ケアマネジメントが必要という前提がおかしい。
自己選択、自己決定の点から、自分がやりたいといった場合はやるというのは、福祉改革の基本的な理念だと思う。
利用者は弱い者だという偏見に立って、押しつけ、管理をする場合もあった。今、そういう時代は終わろうとしている。
ガソリンスタンドも、店員のスタンドもあるし、自分で入れるスタンドもある。多様性が時代の流れだと思う。
■大濱委員
セルフケマアネジメントと言うのは、日本の人権問題に行き着くことだと思うし、障害者個々人がどういう生活をしていくか、自分でできる人はセルフマネジメントをしていく。老人でも同じで高齢者のエンパワメント。高齢者でできる方はセルフマネジドケアをすればいい。大谷先生の言われる横軸の幅。障害者の場合、その横軸の幅がとても広い。
ケアマネは限定的にやるべきであるのではないか。自分たちのところに相談が来るのは、こういう支給決定されたのだがという苦情。ケアマネは苦情相談と情報提供。
■村上委員
中立ということをめぐって、コーディネーターがいても、現実に事業者との関係で中立的になろうとすると、一匹狼的になってしまう。
また、コーディネーターはスタッフは一人。そうすると施設長に相談してしまう。それで中立になるのは難しい。他の事業での収益で、もう一人独自にスタッフをおいている。
今後の方向だが、うちと生活支援事業をやっているところが施設から離れて、そこにみんなが集まって、事業所とは分かれて、3障害の人が集まって総合相談窓口を作って、巡回相談とかをすれば、それに伴う人数の増加も収入もあるので、本当にチームでやっていけるのではないか。その方が中立も保てるのではないか。
■大谷委員
私も現任研修でいっているのは「ひとりで抱え込まず、カンファレンスに出すこと」とにかく、一人で抱え込まないこと、カンファレンスにだすこと、本人、利用者を軸に置くということを言っている。
旅行の場合は、旅行プランを立てることには別にお金とらない、それもサービスのお金に入っている。介護保険ほケアプランもそう。介護保険でケアプラン作りが1割負担にならなかったのは、日本では「プランをつくる（相談する）」ということにお金を払うという概念がなかったからというのもある。
だから果たしてこうした現状（プラン作りにお金を払う習慣がない中でプラン作りを？）独立した事業でいけるのかどうか、ということどう考えたらよいのかも含めて議論をすすめてほしいと思う。
■京極委員
介護保険ケアプラン作りに関するの先程の経過で、少し。 介護保険にもセルフプランもあって、ケアマネジャーに依頼する場合のみに費用が必要というのはおかしいということと、あとはバランスの問題が主な理由だったと思います。サービスの濃さとマネジメント料をリンクさせていない。
障害者の場合、公費のサービスに、ケアマネジャーを公費でということになるため難しいところがある。
理念的にセルフボランティアというがないように、セルフマネジメントというのはない。障害者が自分の経験を生かしてやっていくことは多くしてあげないといけない。
■中西委員
８割の障害者が自己決定するということを言った。自己決定ができないと客観的に評価できるのか？むしろ、障害者の意見を理解する能力がないことが問題なのではないか。
色々な専門家を入れてやるというのは、理念型としてはあるが、500ケースもいちいち会議を開けるか？ 現実的でない。本人主体にしていくしかない。行政がそれを認めるかどうか。行政が障害者にサービスを垂れ流すという発想になるのか、それとも障害者がプライバシー確保との関係で自己抑制をきかせると発想を転換するかだ。
■佐藤委員
今日の話の前提は、支援費制度になってサービスは増えたという前提で話になっている。しかし、実際には金額は増えているが、具体的なサービスは増えていないと思える。
浅野知事の話でも知的障害者の利用者が倍増したということだが、やっと知的障害者は使い始めたばかりなのだから、５倍になっても不思議ではない。
まだ、支援費制度は障害者が地域で生活を維持するために、まだまだ多くの人が使っていないという時点で、財源が不足しているというのは、支援費制度の制度設計に問題があったと思います。
もう一つは、特定の人達だけが沢山使うようになった、もっと沢山の人が使えるようにしましょう。
■座長委員
まだまだ、もう一言、ふた言あると思いますが、時間が来ましたので、今日はこれくらいで。今後の予定について
■事務局
次回は、２６日午後２時～厚労省で開催。テーマはサービス供給を支える基盤の問題。 財政、人材などインフラについて議論を深めて
いただきたい。事前にディスカッションペーパーを作って早めにお届けしたい。また、市長会と町村長会からもお話をうかがう。年内は12
月11日。これで1順目の議論の整理をしたい。
|
