�@ 障害種別を問わず市町村が実施主体
　２００３年の支援費制度スタート時にも実施主体は改革され、市町村への移行かすすんでいた。しかし、児童の施設・精神の施設・身体の福祉工場・知的の福祉工場の４つは実施主体が都道府県等となっていた。今回、この４つも市町村に移し、障害種別を問わず、すべての事業の実施主体を市町村とするというもの。

�A 障害保健福祉計画の策定を制度化
　簡単にいうと、市町村は数値目標を入れた障害保健福祉計画を必ず作りなさい、都道府県は市町村の計画をもとに、県としても数値目標を入れた計画を必ずつくりなさいということ。いままでは計画の策定は制度化されていなかったため、計画をつくっている市があったりなかったり、あったとしても数値目標が書いてあるものとないものがありバラバラであった。そのため、国としても全国のニーズ把握が出来ず、計画の策定が難しいということがあった。

ここまでは、まあ、よいことなのですが。

（２） 支給決定プロセスの透明化
　支援費の２年連続の大幅な予算不足の中で、「支給決定は公平にされているのか」「本人が好きな時間を言って、そのまま決定しているのではないか」「声の大きい人に多く支給されているのではないか」という声がでたという。そこで、「国民が納得し得る客観的・合理的な基準、手続きに基づき運営されることが必要」であり、そのための下記の３つのことを導入する。

�@ ケアマネジメント制度の導入
　ケアマネジメント制度とは、利用者がどんなサービスを使ったらいいか、どこに頼んで良いかわからないときなどに、相談・支援を行ってくれる制度のことである。介護保険では制度化されており、ケアマネージャーという資格を持った専門家が行っている。具体的には、ケアプラン（一週間の介助の利用計画など）を作成し、それに関わる費用計算などを行う。これを支援費にも導入し、制度化しようというもの。

【問題点】
　　ケアマネジメントが必要な人もいるが、必要ない人もいる。制度のことがよくわからなかったり、自分では上手くできない人にはケアマネジメントはあった方がよい。しかし、全員が必要なわけではない。自分でできる人は自分でやりたいし、やればいいのである。そもそも、誰だって自分の生活は自分で決めたいし、決めて良いのである。現に健常者の生活にケアマネジメントなどない。介護保険で問題になっているのは、ケアマネジージャーが利用者の生活に口出しをすることがあるということだ。たとえば、「貴方は外出が多すぎるからこの日は家に居なさい」とか、「家に居すぎだからもっと外出しなさい」とか、「デイサービスに通ったらどうか」「介助者を使わなくても自分でもっとできるでしょ」などなど。そんなことは、よけいなお世話なのである。その人がどんな生活をするのかは、本人が決めて良いわけである。他の人が口出しして指図するなど、普通の生活ではないことであり、なぜ障害者や高齢者はそんな人を通さないと生活が組み立てられないのか。義務化するのはおかしい。
　　グランドデザインでは、ケアマネジメントは義務とはなっていない。自分でやりたい人は自分でやっていいように書かれている。しかし、介護保険の時も同じように書かれていたのだが、実際に自分でケアプランを作った場合は、それに関わる毎日の計算など複雑なことを自分でやらなければならず、そうなるとほとんどの人はそれができないので、結果的にケアマネージャーを通さないととても難しい。
　　ケアマネジメント制度が義務化になってしまったら、いままで言ってきた「自己選択・自己決定」などできなくなってしまう。

�A 認定審査会
　これも介護保険にある制度。今の支援費では、利用者の支給量を決める方法は、市役所のケースワーカーが本人と話をし、本人が希望する生活スタイルを考慮して、障害福祉課が支給量を決めている。これをやめて、市役所職員以外の専門家で構成する「認定審査会」というのを各市（小さい市町村の場合は近隣でまとめて１つでも良い）に作って、そこで審査して支給量を決めるというもの。

【問題点】
　まず、認定委員に誰がなるのかというのが大きな問題である。介護保険の場合は、医者・看護師などの医療関係者や学者などの専門家と呼ばれる人がほとんどである。医者は病気に関しては専門家であっても、地域生活にはまったくの素人なのである。自立生活なんて全然知らないし、言葉も聞いたことがない。重度の障害者でも介助者を使って一人で生活する、ほとんどの医者はそんな生活スタイルがあることを知らないし、障害者ができるとも思っていない。自立生活、地域生活を知らない人が、支給決定をしたらどうなるのか。そんな人たちに私たちの生活を決められたくはない。結局、介護保険の認定審査会とほとんどおなじようなものになりそうで、そうなると医療モデル中心となり、「自己決定」「個人のニードに基づく支給決定とサービス」という支援費制度の理念とかけ離れたものになってしまう。
　もう一つは、認定審査会で決まったことは市でもひっくり返せないということである。認定審査会は自立のことなんか全然考えてない人たちで構成されて、必要な時間数が出なかった場合、たとえばその市の障害福祉課がしっかりした考えを持っており、支給時間を必要な時間数出したいと思っても、それはできなくなってしまうのである。
　また、いままでは市と交渉して介助制度をのばしてきたが、これからは市に決定権がなくなるので、それもできなくなる。制度をのばすことが非常に難しくなる。

�B サービス共通の尺度（基準）
　このくらいの障害なら、介助を使える時間は月に○○時間という基準をつくるということ。これまでは、全国的な尺度がなかったため、市町村によって支給決定の時間数に大きなばらつきがあり、それをなくそうというもの。

【問題点】
　これは良い基準ができるのであれば問題ないのだが、基準が悪かったら非常に問題。特に今回のグランドデザインは何で出てきたかというと、お金がなくなったから支出を減らす目的で考えた改革案であり、そうなると基準もお金を減らす方向で考えるはずである。お金を減らすと言うことは時間数を減らすということであり、おそらくは必要な時間数よりも少ない基準が出てくると思われる。

「支給決定プロセスの透明化」は全然問題はない。必要な人に、必要な時間数を支給決定されることが大事であり、ちゃんと公平に決められているんだな、ごまかさずにちゃんと使っているんだな、ということが誰が見てもわかることは良いことである。だから、支給決定プロセスの透明化はやってもらって良い。しかし、問題は厚労省が言っている上記の３つは、透明化という名目を借りて支給量を減らそうとしているということである。この３つが支給量を減らす方向で組み立てられてしまったら、必要な人に必要な時間数がでなくなってしまう。表向きは良いことを書いているが、その根底には、なんとかして支給量を減らし、障害者が文句言ってきても増やせないシステムを作って、お金を削ろうという意図があるのである。
　

（３） 利用者負担の見直し･･･公平な費用負担と配分の確保
�@ 応益負担
　制度を維持管理する仕組みとして、利用者からも負担をだしてもらおうというもの。応益負担とは、その人の所得に関係なく使った分だけ確実に払ってもらいますよというもの。自分が受けた益に応じて払う仕組み。介護保険がこの仕組みであり、１０％の負担率である。たとえば１０万円のサービスを使ったら１万円払わなければならない。
　これに対して、いままでの支援費は応能負担といって、その人の所得に応じて払うというもの。自分の支払い能力に応じて払いますという仕組み。所得が低い人は負担はない。たとえば１００万円のサービスを使っても支払いは０円である。支援費では９５％の人は利用料負担がない。ただし収入がある人は１時間あたり数百円の負担があります。
　グランドデザインでは、支援費を応益負担に変える。その場合、所得が低い人のことを考えて、支払金額の上限をつくる。この上限はいくらになるのかということはいままで明らかにされていなかったのだが、１１月２６日の社保審・障害者部会で下記の通り発表された。

負担額の上限
生活保護世帯　　　　　　　負担なし
市町村民税非課税�T　　１５，０００円／月　（年収８０万円未満）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２級年金の人はここです
市町村民税非課税�U　　２４，６００円／月　（年収８０〜３００万円）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１級年金の人はここです
一般　　　　　　　　　　　　４０，２００円／月　（年収３００万円以上くらい）

　この表は世帯で見るので、障害者本人の収入がなくても、同居している人に収入があれば負担しなければならない（たいていは４０，２００円になる）。扶養義務者の負担は廃止すると書いてある一方で、生計を一つにする家族の負担能力を勘案するとも書いてある。
　

【問題点】
　この金額を払えるのかどうかが問題。いま支援費を使っている障害者は、１８％が生活保護、７７％が年金だけの人で、所得があって費用を払っている人は５％しかいない。これからわかるように、支援費を使っている障害者の９５％は低所得者層である。月に８〜１１万円程度の年金や手当だけで生活しているのに、毎月２万５千円も払ったら生活していけない。しかし、払えなければサービスは受けられない。
　２０００年の障害者福祉法改正当時は、「障害者の所得・就労状況をふまえ必要なサービスをうけられるよう」に応能負担が採用された。４年たって障害者の所得や就労状況に大きな改善はみられないのに応益負担を導入するとは全く理解できない。
　　また、扶養義務者の負担は廃止すると書いてある一方で、生計を一つにする家族の負担能力を勘案するとも書いてあるところだが、結局同居している人に収入があれば負担しなければならない。支援費になる前は「生計中心者の所得」で自己負担が決まったのだが、それと同じことになる。支援費になり、扶養の要件から親や兄弟が抜けたので、知的障害の人たちが移動介助を使いやすくなり、利用が伸びたのに、また使いにくくなってしまう。
　

�A 入所施設の負担
　施設に入所している人も、食費や日用品費を払ってもらいますというもの。

【問題点】
　　「長期入所など施設が生活となっている場合の施設利用料についても自己負担とする」とある。誰も望んで施設になんか入っていない。在宅サービスがなかったため、地域では生活できず、施設に入るしか生きる道がなかったため入っているのである。こういった実態を無視して、長期入所している人からはお金を高く取ります、と。

�B 公費負担医療の見直し
　精神通院公費・更正医療・育成医療といった障害に関わる公費負担医療制度を見直し、本人に払ってもらいますというもの。これも応益的な負担を基本とし、一定の負担上限額をつくる。

�C 国・都道府県の補助制度の見直し
個別給付（次の（３）に出てくるのだが、介護給付と自立支援給付のこと）は次のように見直す。
・ 義務的経費（国庫負担金）とする。ただし、利用状況に応じて一律に払う分と、地域間格差を調整して払う分（調整交付金）に分ける。
・ 利用状況に応じて一律に払う額は、障害程度区分ごとに設定される標準的な費用額に利用者数をかけて計算される金額を上限とする。標準的な費用額は未定。
・ 調整交付金については、重度障害者の偏在の調整、サービス提供が遅れている地域の支援などから、国、県が調整して市町村に払う。どういうことかというと、市町村によって、利用者が多いところと少ないところがあったら、お金を調整しますよということ。

【問題点】
　　ここが非常に重要なポイント。いままでは、支援費のホームヘルプは裁量的経費（国庫補助金）だった。裁量的経費とは、国は補助することができるというもので、予算を超えてしまったときは、超えた分は国は負担しない。同じ支援費でも施設サービスは義務的経費なので、予算を超えたときも補正予算を組むなどして国は絶対払わなければならない。
　昨年は１２８億、今年は２００億以上の予算不足となっているが、予算を超えているのはほとんどがホームヘルプである。これを義務的経費にして、予算を超える利用があった時も国が確実にお金をだすという仕組みをつくることは、障害者団体の悲願であった。だから、一見すると「義務的経費にする」と書かれているので良くなるように見える。しかし、これにはからくりがあるのである。義務的経費にしてもそのなかで上限をつくり、上限を超えた市町村には超えた分はお金をださないのである。
　その上限金額は下記のような計算で出される

障害程度区分１　→　　０００円（※１）×程度区分１の障害者の数＝　０００００円
（※１　現在は　一般障害者　月２５時間　69,370円）
障害程度区分２　→　００００円（※２）×程度区分２の障害者の数＝　０００００円
（※２　現在は　視覚障害者等　月５０時間　107,620円）
障害程度区分３　→　００００円（※３）×程度区分３の障害者の数＝　０００００円
（※３　現在は　全身性障害者　月１２５時間　216,940円）
　　　　　　　　　　　　　　　　　この３つの合計金額が国の負担金の上限

　市内に在住する障害者を、障害の程度によって３つに分ける。それぞれの区分ごとに決まっている標準的な費用額（※１〜３）をかけて、合計した金額が国が負担する上限となる。この金額より低ければ、国は一定の割合でお金を出すが、この上限を超えた分に関しては、国はお金をださない。問題は、程度区分ごとに決められる標準的な費用額（※１〜３）がいくらになるかということである。おそらくは一番重度の区分でも１２５時間／月というのが目安になるようなので、低い金額になると思われる。そうなると、長時間介助を受ける人が沢山いたら、すぐに上限を超えてしまい、国からのお金はでなくなってしまう。義務的経費にすると言っているが、結局は上限をつくろうとしているのである。

（４） サービス体系の見直し
�@ ３つの体系
　従来は身体・知的・精神とバラバラの仕組みだったが、これからは３障害共通の仕組みとする。そして、在宅サービス（ホームヘルプ・ショートステイ・デイサービスなど）と施設サービス（入居・通所）に分かれていたものをバラバラに分解し、新たに３つ体系に組み直すのである。（表１）

・介護給付･･･ホームヘルプ・デイケア・ショートステイ・重度障害者包括サービス・ケアホーム等
・ 自立支援給付･･･主に施設のサービス
・ 地域生活支援事業･･･ガイドヘルプ・相談支援事業・手話通訳派遣事業など

上の２つが個別給付で、地域生活支援事業は別。地域支援事業だけが、「現行の補助制度とは異なる国費の支払い制度も検討する」となっている。

【問題点】
・ 難病や高次脳機能障害など障害者種別（身体・知的・精神）の狭間の人はサービスをうけられなかった。これを解決することが求められていたのだが、このグランドデザインでも対象となっていない。
・ ALSなど極めて重度な障害者は、重度障害者包括払いサービスとなる。これは、１ヶ月いくらという金額に決めて、これで介助を全部やるようにという支払い方式。金額が高ければいいが、低ければ、介助時間が増えれば増えるほど、時給単価は下がる。金額がいくらになるかはまだ発表されていないが、おそらくはかなり低い額になると思われる。たとえば、現在２４時間介助を受けたら１６０万〜２００万くらいの費用が必要だが、この半分以下になるのではないか。そうなったら、介助者の賃金は激減し、現実的に働く人はいなくなるし、単価をいまの金額をまもると、今度は派遣の時間数を減らさなければならなくなる。長時間介助が必要な人は、必要な介助が受けられなくなってしまう。
・ 地域支援事業はこれまでと異なる国費の支払い制度を検討するとあるが、おそらくは国の補助を減らす方向で考えると思われる。将来的にはここだけ切り離されて、一般財源化されるのではないか。

�A 移動支援サービス
a.日常生活支援（個別給付）（別紙P25）
当初のグランドデザインには日常生活支援が入ってなかったのだが、１１月２６日の社保審・障害者部会で新たに加えられた。個別給付とするとしか書かれていないので、介護給付か自立支援給付のどちらに入るのかはわからないが、おそらくは介護給付となると思われる。
　従来の日常生活支援は、基本的には外出介助はできないことになっていたのだが、現実には西宮をはじめ多くの市町村で外出介助を認めていた。そういったこともあったのか、今回のグランドデザインでは、日常生活支援は外出介助をしても良いことになった。対象者は重度の要介護状態にあって、かつ、四肢マヒのある身体障害者。
b.行動援護（個別給付）
　「自己判断能力が制限されている者が危険等を回避するための援護」とある。具体的にはどんな人が対象かというと、自閉症やてんかん等がある重度の知的障害者や、統合失調症等を有する重度の精神障害者となっている。
c.移動支援事業（地域生活支援事業）
上記の２つに含まれない人の移動介護は、すべてここになる。

【問題点】
　日常生活支援で移動介護もできるというのは使いやすくなるという点で評価できる。しかし、単価は「一定時間継続した利用を想定した単価を設定」とわざわざ書かれているところから察すると、いまよりも安くなるのではないか。
また、全身性障害者という表現ではなく、「四肢マヒ」とあるのは全身性よりも対象者を狭くするのではないか。
　さらに大きな問題は、日常生活支援を使う人以外は地域生活支援事業に入れられるということだ。支援費になって利用が激増したのは、知的障害の人たちの移動介護である。支援費になる前も知的障害のガイドヘルプをやっていた市町村もあったのだが、そのときは扶養義務者の所得に応じて自己負担があり、利用が伸びなかった。支援費になったときに、親と兄弟は扶養義務者からはずれたので、親と同居している知的障害の人も自己負担なく移動介護が使えるようになり、利用が激増した。
　しかし、今回のグランドデザインでは�@「費用負担の減額申請については同居している家族の所得に左右される（本人が払えないときには家族が払うことを前提にしている）」（応益負担の項目参照）、�A地域生活支援事業は国庫補助が減らされそうなので今まで通りの補助は見込まれない　という２つの問題があり、サービスの切り下げになりそうなのである。
さら身体介護付きの移動介護がなくなるため、移動介助をする事業所の収入が減る。地方などで、移動介助の時間数が十分でず、事業所が単価を下げて派遣時間数をのばしていたところなどは、それができなくなる。